Ví dụ đối tượng tham gia BHYT tự nguyện nhân dân hay học sinh, sinh viên, CBCC, VC nói chung thì được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh; đối tượng là người có công, hưu trí tuỳ theo mức độ cống hiến sẽ được thanh toán từ 95 đến 100%... Tuy nhiên, sau gần 4 năm thực hiện Luật BHYT, việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT đã bộc lộ nhiều bất cập, làm ảnh hưởng đến quyền lợi của một số đối tượng tham gia.

Chị Bùi Mai Quyên, sinh năm 1995, trú tại số nhà 10, tổ 10, khu 9, phường Hồng Hà (TP Hạ Long) đã tham gia BHYT học sinh, sinh viên với thời hạn sử dụng thẻ đến ngày 30-9-2013. Ngày 2-5-2013, chị Quyên đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh để sinh con. Sau khi sinh nở, gia đình đi thanh toán viện phí dành cho các đối tượng có thẻ BHYT của Bảo hiểm Xã hội (BHXH) tỉnh đặt tại Bệnh viện để làm thủ tục thanh toán viện phí thì được nhân viên BHYT trả lời: “Trường hợp của chị Quyên không được BHYT chi trả với lý do chị vi phạm pháp luật”. Theo giải thích của nhân viên BHYT thì trường hợp của chị Quyên đang là học sinh, chưa đủ tuổi kết hôn và chưa kết hôn mà đã sinh con là vi phạm Luật Hôn nhân gia đình. Đối với những trường hợp vi phạm pháp luật, theo quy định của Luật BHYT sẽ không được bảo hiểm chi trả tiền viện phí.

Phòng thanh toán viện phí cho bệnh nhân có thẻ BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh.

Trường hợp chị Nguyễn Thị Huệ, sinh năm 1996 ở khu 6, xã Sông Khoai (TX Quảng Yên) cũng vậy, mặc dù có thẻ BHYT học sinh nhưng vì sinh con khi chưa đăng ký kết hôn nên không được BHYT Quảng Yên thanh toán tiền viện phí.  Lý do BHYT Quảng Yên đưa ra là vì chị Huệ vi phạm Luật Hôn nhân gia đình. Không riêng gì trường hợp của chị Quyên, chị Huệ, qua tìm hiểu tại một số cơ sở khám, chữa bệnh trong tỉnh, chúng tôi được biết, hầu hết các bà mẹ sinh con dưới 18 tuổi đều không được BHYT thanh toán tiền viện phí, cho dù có thẻ BHYT.

Chúng tôi đã trao đổi với ông Ngô Văn Chiến, Phó Giám đốc BHXH tỉnh về các trường hợp trên, ông Chiến cho biết: Theo điều 23, Luật BHYT năm 2009, quy định các trường hợp không được hưởng BHYT bao gồm “khám, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra”. Căn cứ theo các thông tư, văn bản hướng dẫn thi hành Luật BHYT của BHXH, Bộ Y tế thì trường hợp người dưới 18 tuổi sinh con là vi phạm Luật Hôn nhân gia đình, vì vậy không được BHYT thanh toán viện phí. Chỉ trừ những trường hợp đối tượng nữ sinh con dưới 18 tuổi nhưng sinh con trong trường hợp bất khả kháng như bị cưỡng ép, không có khả năng tự vệ thì mới được coi là không vi phạm và được thanh toán viện phí. Trong khi đó trên thẻ BHYT của học sinh, sinh viên lại ghi rất rõ người tham gia BHYT được khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ khi sinh con... (trích quy định tại điều 21, chương 4 về phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT).

Cũng theo ông Chiến, trong quá trình thực hiện BHXH tỉnh đã thấy quy định trên bộc lộ sự bất cập, các văn bản hướng dẫn không rõ ràng, không nêu cụ thể thế nào là các hành vi vi phạm pháp luật, chỉ nêu chung chung nên rất khó cho việc thực hiện. BHXH tỉnh cũng đã có văn bản đề nghị BHXH Việt Nam cho ý kiến sửa đổi sự bất hợp lý trên, nhưng đến nay BHXH Việt Nam vẫn chưa có ý kiến trả lời. Vừa qua sau khi có ý kiến phản ánh của người dân, để tháo gỡ những bất cập trên và đảm bảo quyền lợi cho các đối tượng tham gia BHYT, ngày 25-6-2013, BHXH tỉnh đã có công văn yêu cầu các nhân viên giám định BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh phải giải quyết chế độ khám thai và sinh con cho các bệnh nhân tham gia BHYT dưới 18 tuổi theo quy định.

Được biết, trước đây khi Luật BHYT có hiệu lực, việc quy định chế độ thanh toán viện phí cho người bị tai nạn giao thông đã bộc lộ nhiều bất cập gây khó khăn cho cơ sở khám, chữa bệnh và bệnh nhân, vì thế BHXH Việt Nam đã phải điều chỉnh cho phù hợp. Theo chúng tôi, quy định về trường hợp học sinh, sinh viên dưới 18 tuổi sinh con không được BHYT thanh toán tiền viện phí là cứng nhắc và máy móc, cần phải được điều chỉnh để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Đặng Nhung